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21 abril, 2020

Recomendaciones sobre manejo clínico de pacientes con ACV agudo

Estudios clínicos y experimentales han demostrado que la familia de los coronavirus tiene un cierto tropismo por el sistema nervioso central. Siete tipos de coronavirus pueden contagiar al ser humano. Los coronavirus no siempre permanecen confinados en el tracto respiratorio, y en determinadas condiciones pueden invadir el sistema nervioso central y causar patologías neurológicas. La capacidad potencial de neuroinvasión está bien documentada en la mayor parte de los coronavirus humanos (OC-43, 229E, MERS y SARS) y en algunos coronavirus animales (coronavirus de la encefalomielitis hemaglutinante porcina). Se han descrito síntomas neurológicos en pacientes afectos por COVID-19, como cefalea, mareo, mialgias y anosmia, así como casos de encefalopatía, encefalitis, encefalopatía necrotizante hemorrágica, ictus, crisis epilépticas, rabdomiólisis y síndrome de Guillain-Barré, asociados a la infección por el SARS-CoV-2. 

El accidente cerebrovascular (ACV) es la tercera causa de muerte y la primera de discapacidad en Argentina. El manejo agudo del ACV requiere la implementación de protocolos sistematizados que permitan reducir los tiempos en la atención, disminuyendo la morbilidad y mortalidad. La pandemia actual por coronavirus COVID-19 ha obligado a los sistemas de salud del mundo a modificar sus sistemáticas, siendo en muchos casos sobrepasados los recursos sanitarios por la creciente demanda de atención de pacientes infectados por COVID-19. En este contexto, se continúan presentando pacientes con patologías graves y urgentes no asociadas directamente a la pandemia de COVID-19, como el ACV. Estos casos exigen que se mantengan los protocolos de atención aguda habitual en forma paralela a los nuevos esquemas de adaptación a la pandemia.

Lamentablemente, muchos colegas en todo el mundo están informando una disminución en las consultas relacionadas con enfermedades cerebrovasculares, probablemente relacionada a un temor por parte de los pacientes a concurrir a una guardia médica, a dificultades en la movilización en el contexto de la cuarentena obligatoria o dificultades del sistema pre-hospitalario para reconocer y priorizar aquellas situaciones médicas que continúan siendo una emergencia en el contexto de la pandemia de COVID-19.

Por todo lo anteriormente descripto, desde el grupo de trabajo de Enfermedades Cerebrovasculares de la Sociedad Neurológica Argentina, se considera necesario remarcar la importancia de mantener la alerta en la población para el reconocimiento y la consiguiente consulta temprana al sistema de emergencias. Asimismo, es necesario adecuar los protocolos locales de manejo del ACV agudo, tanto a nivel pre-hospitalario como hospitalario, teniendo en cuenta las recomendaciones de utilización de equipo de protección personal (EPP) según el estado infectológico del paciente.

Recomendaciones

1- Manejo prehospitalario

Comunicación previa con un servicio de ACV para evaluar la necesidad de transportar al paciente. Esto puede hacerse por vía telefónica o, en donde se cuente con la tecnología, por telemedicina.

2- Aviso desde guardia a Neurología de paciente con sospecha de ACV agudo

Especificar si:

• El paciente tiene: fiebre / tos / disnea / mialgias / síntomas gastrointestinales /conjuntivitis / dolor torácico /dolor de garganta.

• Estuvo en contacto cercano con personas infectadas.

• Viajó al exterior o estuvo en contacto con alguien que sí lo hizo.

• Es personal de salud en actividad asistencial.

3- Evaluación por un solo especialista en ACV

Si el paciente no puede expresarse o el relato es poco claro y no hay acompañante/familiar con información clara y precisa al respecto; y en el examen presenta signos o síntomas de cuadro respiratorio / fiebre / conjuntivitis / malestar gastrointestinal, se debe proceder con equipo de protección personal, según normativas del Ministerio de Salud de la Nación.

4- Realizar el traslado directo del paciente a la sala de tomografía cuando los síntomas sugieran claramente un ACV y el paciente se encuentre en ventana de reperfusión.

5- Comienzo del tratamiento trombolítico a la brevedad y cuando esté indicado. De ser posible, rápido pase a trombectomía.

6- Rápida reversión de anticoagulación y manejo de HTA en pacientes con ACV hemorrágico.

7- Admisión directa de los pacientes a su lugar habitual de internación, idealmente a la Unidad de ACV. Evitar internación en áreas comunes de guardia o sitios con posible contacto con pacientes sospechosos o confirmados con COVID-19 o con pacientes con síntomas respiratorios.

8- Rápida evaluación de la deglución.

9- Realizar los estudios necesarios para conocer el mecanismo del ACV y que puedan determinar una conducta terapéutica especifica. No demorar los días de internación esperando estudios que no sean esenciales.

10- Apenas el cuadro clínico lo permita, el paciente será dado de alta a su domicilio para disminuir el tiempo de estadía hospitalaria. Solo deben quedar internados aquellos pacientes que no puedan recibir adecuada atención en su domicilio.

11- Articular con los Servicios de internación domiciliaria.

12- Involucrar a los familiares en el cuidado de los pacientes.

13- Realizar controles telefónicos / videollamadas de los pacientes luego del alta.

14- Telerehabilitación: articular con los servicios de rehabilitación / voluntarios / programar “clases” de neurorehabilitación.

Dichas recomendaciones deben considerarse como dinámicas y podrán adaptarse según la evolución de la pandemia en nuestro país.

Dr. José María Blasco
Especialista en Neurología
MP 92.053

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